Gebruik aub enkel drukletters waar het moet!

Voornaam: *
Familienaam: *
Straatnaam: *
Huisnummer: *
Postcode: *
Gemeente: *
E-Mail: *
Geboortedatum: *
Geboorteplaats: *
Rijksregisternummer: *
Lidnummer wielertoerist-VTT wielerbond Vlaanderen. klik hier voor meer info

Lidnummer:
GSM:
Vaste telefoon:
Wielertoeristenclub:
Opmerking:
Ik wens me in te schrijven voor de volgende wedstrijden:
Inschrijvingen zijn afgesloten.
Ik verklaar op mijn ere-woord, in 2019 te (blijven) voldoen aan de wedstrijdvoorwaarden en akkoord te gaan met het wedstrijdreglement (klik hier om het te lezen).
Verklaring: *