Gebruik aub enkel drukletters waar het moet!

Voornaam: *
Familienaam: *
Straatnaam: *
Huisnummer: *
Postcode: *
Gemeente: *
E-Mail: *
Geboortedatum: *
Geboorteplaats: *
Rijksregisternummer: *
Lidnummer wielertoerist-VTT wielerbond Vlaanderen. klik hier voor meer info

Lidnummer:
GSM:
Vaste telefoon:
Wielertoeristenclub:
Opmerking:
Ik wens me in te schrijven voor de volgende wedstrijden:
Ruislede: paasmaandag 22/04/19
Tielt: woensdag (feestdag) 1/05/19
Moorsele: zaterdag 15/06/19
Elverdinge : zaterdag 29/06/19
Wijtschate: zaterdag 13/07/19
Dadizele: zondag 15/09/19
Lichtervelde : zondag 22/09/19
Woumen : zaterdag 28/09/19
Ik verklaar op mijn ere-woord, in 2019 te (blijven) voldoen aan de wedstrijdvoorwaarden en akkoord te gaan met het wedstrijdreglement (klik hier om het te lezen).
Verklaring: *